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《肥胖》健康管理方案
一、肥胖的概念及诊断标准
肥胖指的是人体脂肪的过量储存，表现为脂肪细胞数量的增多和体积的增大，即全身脂肪组织块增大，与其他组织相比失去了正常比例的一种状态。通常判定标准是体重超过了相应身高所确定的标准值的20%以上。肥胖症是一种由多种因素引起的慢性代谢性疾病，早在1948年世界卫生组织已将它列入疾病名单，并认为它是2型糖尿病心血管病、高血压、脑卒中和多种癌症的危险因素。
目前，用来判断超重或肥胖的指标主要是体质指数（body mass index BMI），它是一种计算身高比体重的指数，计算方法是体重（kg）与身高（m）平方的比值，单位是（kg/㎡）。目前，我国成人BMI的切点为：18.5≦BMI＜24kg/㎡为正常，：24≦BMI＜27.9kg/㎡为超重，BMI≧28kg/㎡为肥胖。
需要注意的是，BMI的优点是综合考虑的身高和体重两个因素，与肥胖相关性高，可操作性强，适用范围广，不受性别影响，但对于因肌肉发达而非脂肪过多所致的体重增加并不适用。
二、肥胖临床表现
1、一般表现：单纯性肥胖可见于任何年龄，幼年型者自幼肥胖;成年型者多起病于20～25岁;但临床以40～50岁的中壮年女性为多，60～70岁以上的老年人亦不少见。约1/2成年肥胖者有幼年肥胖史。一般呈体重缓慢增加(女性分娩后除外)，短时间内体重迅速地增加，应考虑继发性肥胖。男性脂肪分布以颈项部、躯干部和头部为主，而女性则以腹部、下腹部、胸部乳房及臀部为主。
2、肥胖症的呼吸功能改变：肥胖患者肺活量降低且肺的顺应性下降，可导致多种肺功能异常，如肥胖性低换气综合征，临床以嗜睡、肥胖、肺泡性低换气症为特征，常伴有阻塞性睡眠呼吸困难。严重者可致肺心综合征，由于腹腔和胸壁脂肪组织堆积增厚，膈肌升高而降低肺活量，肺通气不良，引起活动后呼吸困难，严重者可导致低氧、发绀、高碳酸血症，甚至出现肺动脉高压导致心力衰竭，此种心衰往往对强心剂、利尿剂反应差。此外，重度肥胖者，尚可引起睡眠窒息，偶见猝死的报道。
3、肥胖症与心血管系统：肥胖症患者并发冠心病、高血压的几率明显高于非肥胖者，其发生率一般5～10倍于非肥胖者，尤其腰臀比值高的中心型肥胖患者。肥胖可致心脏肥大，后壁和室间隔增厚，心脏肥厚同时伴血容量、细胞内和细胞间液增加，心室舒张末压、肺动脉压和肺毛细血管楔压均增高，部分肥胖者存在左室功能受损和肥胖性心肌病变。肥胖患者猝死发生率明显升高，可能与心肌的肥厚、心脏传导系统的脂肪浸润造成的心律失常及心脏缺血的发生有关。高血压在肥胖患者中非常常见，也是加重心、肾病变的主要危险因素，体重减轻后血压会有所恢复。
4、肥胖症的糖、脂代谢：进食过多的热量促进三酰甘油的合成和分解代谢，肥胖症的脂代谢表现得更加活跃，相对糖代谢受到抑制，这种代谢改变参与胰岛素抵抗的形成。肥胖症脂代谢活跃的同时多伴有代谢的紊乱，会出现高三酰甘油血症、高胆固醇血症和低高密度脂蛋白胆固醇血症等。糖代谢紊乱表现为糖耐量的异常甚至出现临床糖尿病。体重超过正常范围20%者，糖尿病的发生率增加1倍以上。当BMI>35时，死亡率比正常体重者几乎增至8倍。中心型肥胖显著增加患糖尿病的危险度。
5、其他：肥胖者嘌呤代谢异常，血浆尿酸增加，使痛风的发病率明显高于正常人，伴冠心病者有心绞痛发作史。肥胖者血清总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇常升高，高密度脂蛋白胆固醇降低，易导致动脉粥样硬化。由于静脉循环障碍，易发生下肢静脉曲张、栓塞性静脉炎、静脉血栓形成。患者皮肤上可有淡紫纹或白纹，分布于臀外侧、大腿内侧、膝关节、下腹部等处，皱褶处易磨损，引起皮炎、皮癣，乃至擦烂。平时汗多怕热、抵抗力较低而易感染。
温馨提示：运动疗法是配合饮食疗法同时进行的。可根据自己的情况和爱好自行选择。要将体力活动有机地整合到日常工作中去，一般以轻中度运动量为宜。运动程度可用最大的心率来估计：最大心率=220-年龄，运动疗法要达到有效减肥效果，需保证每周至少3次以上，每次30min以上，并长期坚持。行为疗法是肥胖症的治疗基础，一旦失败后，可用药物疗法。
三、肥胖治疗
治疗肥胖的方法主要有四点：
一、是医学营养治疗，靠医学手段总体进行营养指导治疗，如减少食品和饮食中能量摄取、总热卡摄取、餐间零食，避免睡前进餐及暴饮暴食，个体化能量限制。
二、是行为和认知的干预，主要目的在于改变患者对肥胖和体重控制的观点和知识，建立信任同时鼓励患者采取有效减轻并维持体重的行为措施。
三、是体力活动，目标是包括减少久坐行为方式，如喜欢长时间看电视、用电脑、增加每天运动量还有采取增加体力活动过程中应该得到相应指导，制定较详细个体化治疗方案。
四、是精神和心理治疗，肥胖患者往往会出现自卑、抑郁或焦虑状态，有必要请精神科医生进行干预。能够用在治疗肥胖的药物并不多，只有以下几种：芬特明、安非拉酮等，还有一种是脂肪酶抑制剂、奥利司他、利拉鲁肽也可以作为一种减肥药。广大病人朋友们不要随意到市面上自行去购买药物，一定要在医生指导下进行用药，有些药物有一定副作用。
四、肥胖干预方案
一、 肥胖的干预原则及目标人群
1、概念：肥胖是指人体脂肪的过量储存，判定标准是体重超过了相应身高所确定的标准值的20%以上。
2、危害：肥胖是2型糖尿病、心血管病、高血压、脑卒中和多种癌症的危险因素。
3、肥胖的干预侧重于生活方式管理的策略，具体干预原则包括：
（1）必须坚持预约为主，从儿童、青少年开始，从预防超重入手，并须终生坚持；
（2） 采取综合措施预防和控制肥胖，积极改变人们的生活方式,包括改变膳食、增加身体活动、矫正引起过度进食或活动不足的行为和习惯。
（3）鼓励摄入低能量、低脂肪、适量蛋白质和碳水化合物、富含微量元素和维生素的膳食。
（4）控制膳食与增加运动相结合，达到更好的减肥效果，积极运动不仅可以增加基础代谢率，还可防止体重反弹，改善心肺功能，产生更多、更全面的健康受益；
（5）应长期坚持减重计划，速度不宜过快，不可急于求成；
（6）必须同时防治与肥胖相关的疾病，将防治肥胖作为防治相关慢性病的重要环节；
（7）树立健康体重的概念，防止为美丽减肥的误区。
4、肥胖干预的目标人群：一般人群、慢性病人群。
二、肥胖的干预策略和步骤
（一）肥胖的干预策略
1、普通人群策略：
（1）把监测和控制超重与预防肥胖发展以降低肥胖症患病率作为预防慢性病的重要措施之一；
（2）定期监测抽样人群的体重变化，了解其变化趋势；
（3）在人群中筛查发现高危个体；
（4）积极做好宣传教育，注意膳食平衡；
（5）在工作和休息时间，有意识地多进行中低强度的体力活动；（6）广为传播健康的生活方式，戒烟、限酒和限盐；
（7）预防体重增长过多、过快。
2、高危人群策略：预防其肥胖程度进一步加重，预防出现和肥胖相关的并发症。其措施如下：
（1）改变高危人群的知识、观念、态度和行为；
（2）应让其了解在大多数情况下，不良环境或生活方式因素对肥胖症的发生可起促进作用并激活这一趋势，而改善膳食，加强体力活动对预防肥胖是有效的；
（3）要提醒有肥胖倾向的个体（特别是腰围超标者）定期检查与肥胖有关疾病的危险因素指标；
（4）要强调对高危个体监测体重和对肥胖症患者进行管理的重要性和必要性。
3、对肥胖症和伴有并发症患者的针对性干预：
（1）预防其体重进一步增长，最好使其体重有所降低，并对已出现并发症的患者进行疾病管理，如自我监测体重、制定减重目标，以及指导相应的药物治疗方法；
（2）通过健康教育，提高患者对肥胖可能进一步加重疾病危险性的认识，增强信心，使其明白短期内过度限制食物摄入的减肥效果是暂时的，需长期坚持、参加体力活动；
（3）座谈会交流经验，讲座讲解肥胖的危害及预防方法；
（4）争取家属配合，创造减肥氛围；
（5） 医疗单位配合监测危险因素；
（6）引导做好自我监测记录、综合干预，定期随访。
（二）肥胖的干预措施
1、控制总能量的摄取：减少能量以保证人体能从事正常的活动为原则。
（1）成人每天摄入热能值：控制在:1200～1300kcal；
（2）每日摄入三大营养素能量比：蛋白质约占失误总热量的10%~～15%，脂肪20%～30%，碳水化合物约占50%～65%；
2、增加身体活动量：主要是增加运动的持续时间和强度，运动量大小遵循从小到大，从弱变强的原则；
3、对于减肥，采用控制饮食能量和增加身体活动相结合的方法效果最好：即饮食热量控制法联合增加运动法；
4、行为疗法；主要方式如下：
（1）建立节食意识，每餐不宜过饱；
（2）尽量减少暴饮暴食的频度和程度；
（3）注意挑选脂肪含量低的食物；
（4）细嚼慢咽以延长进食时间。进食时使用较小的餐具；
（5）也可按计划用餐，餐后加点水果,满足进食欲望。
（三）肥胖的干预步骤
1、筛查和确诊肥胖患者并确定管理级别。
（1）重症肥胖（患有慢性病如糖尿病、高血压、冠心病）：执行强化管理干预方案。
（2）单纯性肥胖（无内分泌疾病或找不出可能引起肥胖的特殊病因）：执行常规管理干预方案。
2、制订肥胖干预计划。
3、执行干预计划。
4、定时随访并进行效果评价。
三、肥胖干预的评估
（一）个体肥胖干预的评估
1、是否帮助管理对象认清导致其自身超重或肥胖的原因所在？
2、是否已列出可以减肥的方法？
3、是否已经找到一个合适的减肥方法去尝试？
4、评估已取得的短期减肥效果（1～6个月内BMI或腰围减少绝对值或相对值）。
5、评估已取得的中长期减肥效果（0.5～3年内血压、血脂等指标的变化以及其他健康收益）。
6、在尝试一个减肥方法失败后能否改为另一个减肥方法?
7、能否综合运用各种措施以达到减肥目的，维持减肥成果？
8、是否能利用管理对象身边的资源进行减肥？
（二）群体肥胖干预的评估
1、被管理（如某社区）人群肥胖知晓率、肥胖防治相关知识的知晓情况；
2、被管理人群中通过饮食控制，增加身体活动等方式达到减肥目标的比例。
3、被管理人群中肥胖者控制体重达标和未达标比例。
4、被管理人群心脑血管病发病、致残和死亡信息，以及卫生经济学评价。
