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高血压健管干预方案
一、高血压的干预原则
1、个体化：根据患者高血压病情确定分类管理水平，制定个体化的高血压干预计划。
2、综合性：采用非药物治疗、药物治疗、血压相关指标和并发症监测、健康教育、高血压患者自我管理及支持等综合性措施。
3、连续性：以社区卫生服务机构常规随访、综合医院阶段性诊疗，结合患者的日常自我管理，组成对高血压患者的连续、动态管理。
4、参与性：开发高血压患者的主动参与意愿。
5、及时性：定期为患者进行病情、并发症和相关危险因素的评估，及时发现问题，并采取适当的干预措施。
二、高血压干预的目标人群
（一）目标人群有：一般人群、高血压高危人群、高血压患者。
（二）符合下列任意一项即为高血压高危人群：
1、收缩压为120-139mmHg和（或）舒张压为80-89mmHg者。
2、有高血压家族史者（一、二级亲属）。
3、 超重和肥胖者。
4、长期过量饮酒者（每日饮酒大于等于100ml,且每周饮酒在4次以上）
5、长期高盐膳食者
三、高血压的干预策略和步骤
高血压的干预策略是非药物治疗（健康生活方式调整）和药物治疗相结合。
（一） 高血压的主要干预策略
1、药物治疗降
压治疗药物应遵守的原则：小剂量开始原则、优先选择长效制剂原则、联合应用药物原则、个体化原则。
2、非药物治疗
（1）提倡健康饮食：限制钠盐摄入量、增加蔬菜水果和膳食纤维摄入量、减少膳食脂肪摄入量，适量补充优质蛋白、平衡膳食。
（2）戒烟：吸烟是心血管疾病和癌症的主要危险因素之一。被动吸烟也会显著增加心血管疾病的危险。医生建议高血压患者戒烟，鼓励患者寻求药物辅助戒烟，同时也应对戒烟成功者进行随访和监督。
（3）限制饮酒或戒酒：提倡高血压患者应戒酒。每多饮100ml白酒，高血压危险可能会增加19%-25%。饮酒后约4-5小时血管收缩而血压升高。研究表明，成年男性一日摄入酒精量不要超过25g，相当于一瓶啤酒，二两低度白酒、或者200ml葡萄酒。女性则减半（不超过15g）,孕妇不饮酒。
（4）增加身体活动:
有氧运动：运动宜每周5-7天，每次十分钟逐渐增加达到30分钟。以中低强度为主，身体感觉有体力付出和微微出汗，运动后十分钟内呼吸心率恢复平稳。具体类型以大肌肉群参与的运动、动作较为舒缓的为主，如气功、太极拳、医疗体操、步行、健身跑、有氧舞蹈、游泳、娱乐性球类运动、郊游、钓鱼等。抗阻运动每周2-3天，强度中低水平，避免用力憋气。柔韧练习、平衡练习等功能锻炼宜每周2-3次。注意日常生活少静多动，减少久坐不动时间。
进行运动的注意事项：
a运动勿过量，要采取循序渐进的方式来增加运动量。
b注意周围环境气候：夏天：避免中午艳阳高照的时间，冬天：注意保暖，防中风。
c穿着舒适吸汗的衣服，选棉质衣料运动鞋等是必要的，选择安全场所：如自家院内，勿在巷道、道路边。
d进行运动时切勿空腹，以免发生低血糖，应在饭后两小时。
(5)管理体重:
a身体指标要求：体重控制在正常范围，男性腰围应控制在90cm之内，女性应控制在85cm之内。
b减肥目标:推荐3-6月内减重5%-10%，大约每月1-2kg为宜。
(6)高血压健康教育:提高人群的高血压预防意识。告知和提倡35岁以上成人每年至少测量一次血压。高血压人群首先需要控制体重，使体重指数BMI＜24kg/m2。其次需要低盐、低脂、低胆固醇饮食，限制钠盐的摄入＜6g/d。第三、要保持心理平衡，切勿焦虑、暴躁等等。第四、要保持一定量的运动锻炼。第五、戒烟限酒。同时，有高血压的人群需要在家坚持自测血压并做好登记，以便门诊的随诊。如果高血压通过非药物治疗仍然效果不均衡，考虑可以通过降压药物使血压达标。
(7)保持良好的心理状态:有高血压倾向的人应修身养性，陶冶心情，保持良好的心理状态和情绪。养成良好的生活习惯，多参加一些富有情趣的体育和文化娱乐活动，丰富自己的业余生活。
(8)自我管理:高血压管理成功的关键在于患者的自我管理能力的提高。自己学会监测血压；对测量的血压值能进行评估；简单的了解临床高血压治疗药物的作用及副作用；了解寻求健康知识的正常途径和就医能力等。
(9)协调：协调卫生保健服务是健康管理的重要内容，要为患者建立转诊和急诊通道。了解患者的需求并及时向医师反馈患者的病情，帮助患者提高自我疾病管理的能力以及寻求获得患者家庭和社会的支持等。
四、 高血压的主要干预程序
（一） 、筛查和确诊高血压患者
筛查的方法如下：
1、从已建立的健康档案中找出需要管理的高血压患者，进行登记和核实；
2、常规体检发现属于管理范围的高血压患者；
3、常规门诊就诊的高血压患者；
4、其他途径的筛查。
（二）、高血压患者的危险度分层
1、制定干预计划：根据实际情况，在该患者的共同参与下逐步设立小的具体的目标，最终到达总目标。目标设立要具有可行性，要求十分具体、清楚、可操作。一次不要设立太多目标。
2、 执行干预计划、定时随访：常见的干预方法如下：
a电话咨询指导：多数高血压患者的管理者会采用这种方法，采用电话干预每个对象大约占20分钟；
b邮寄健康教育资料或上网阅读：低危组的管理者一般采用这种方式；
c上门家访：仅用于行动困难的老年人、残疾患者或有非常困难的家庭。
d评价管理工作和管理效果：高血压（以社区为例）管理的工作指标和高血压管理的效果指标。
五、高血压干预的评估
（一）个体高血压干预的效果评估：分为优良、尚可、不良共3个等级。
1、优良：全年累计有9个月以上的时间血压记录在140/90mmHg以下;
2、尚可：全年有6-9个月的时间血压记录在140/90mmHg以下；
3、不良：全年有不足6个月的时间血压记录在140/90mmHg以下。
（二）、群体高血压干预的效果评估
1、被管理（如某社区）人群高血压知晓率、高血压防治相关知识的知晓情况；
2、 被管理人群中高血压患者降压达标和未达标比例；
3、被管理人群心脑血管病发病、致残和死亡信息，以及卫生经济学评价。
（三）高血压生活方式干预效果评估：干预生活方式一般以2个月为宜。
1、应询问管理对象生活习惯的改善情况；
2、检查其血压、血脂、血糖、体重的变化，并与第一次相关检查结果进行比较分析，总结成功的经验和教训，修正干预计划和指导方法，继续下一步的健康管理。
