糖尿病健管干预方案

一、糖尿病的干预原则

（一）  糖尿病的干预侧重于疾病管理的策略

1、个体化：根据病情确定分类管理水平；

2、综合性：采取非药物治疗、药物治疗、糖尿病相关指标和并发症监测、健康教育、糖尿病患者自我管理及支持等综合性措施；

3、连续性：以社区卫生服务机构常规随访，综合医院阶段性诊疗、结合糖尿病患者日常自我管理、组成对患者的连续、动态管理；

4、参与性：提高患者的参与性，为患者提供健康咨询和健康指导；

5、及时性：定期为患者进行病情，并发症和相关危险因素的评估，及时发现问题，并采取适当的干预措施；

二、糖尿病干预的目标人群

（一）目标人群：一般人群、糖尿病患者及糖尿病高危人群。

（二） 符合下列任意一项者即为糖尿病高危人群：

1、糖尿病前期（IFG和IGT）；

2、有糖尿病家族史（双亲和同胞患有糖尿病）；

3、肥胖和超重者，男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm；

4、妊娠糖尿病患者或者曾经分娩巨大儿(出生体重≥4kg)的妇女；

5、高血压患者(血压≥140/90mmHg)和(或)心脑血管病变者；

6、高密度脂蛋白胆固醇降低[≤0.9mmol/L、（35mg/dl）]和（或）高甘油三酯[≥2.22mmol/L、（200mg/dl）]者；

7、年龄在40岁以上，且常年身体活动不足者；

8、有一过性类固醇诱导性糖尿病病史者；

9、MBI≥30kg/m²的多囊卵巢综合征患者;

10、严重精神病和(或)长期接受抗抑郁药物治疗者;

三、 糖尿病的干预策略

（一）糖尿病的主要干预形式

1、糖尿病教育与自我管理。

（1）糖尿病教育：定期开始教育课程。

（2）自我管理：在专业的健康管理人员协助下承担一定的预防性行与治疗性的管理任务。

（3）自我血糖监测：

2、糖尿病患者的随访管理

方式；门诊随访，家庭随访、电话随访、集体随访。

3、药物治疗：了解患者就诊和药物使用情况，评价药物治疗效果、指导患者正确使用管理手册，对于治疗效果不佳的患者，应督促其到综合医院调整药物治疗方案。

4、非药物治疗

（1）指标的自我监测：内容包含体重、血糖、血压、尿中酮体和戒烟，体重控制在正常范围内（18.5㎏/m²≤体质指数＜24.0㎏/m²）超重和肥胖或糖尿病患者，每年以减轻体重的5%-10%为佳。

（2）合理膳食：建议糖尿病患者的脂肪能量占总能量的20%-30%，糖水化合物占45%-60%、蛋白质占15%-20%。

参照《中国糖尿病膳食指南》2017

推荐一：吃、动平衡，合理用药，控制血糖，达到或维持健康体重

推荐二：主食定量，粗细搭配、全谷类、杂豆类占1/3；

推荐三：多吃蔬菜，水果适量、种类、颜色要多样；

推荐四：常吃鱼禽，蛋类和畜肉适量，限制加工肉类；

推荐五：奶类豆类天天有，零食加餐合理选择；

推荐六：清淡饮食，足量饮水，限制饮酒；

推荐七：定时定量，细嚼慢咽，注意进餐顺序；

推荐八：注重自我管理，定期接受个体化营养指导；

（3）增加身体活动：运动可以使热量消耗增加，与饮食管理一起共同配合维持理想的体重，改善或纠正高血糖和胰岛素抵抗状况，从而控制病情，预防并发症。具体推荐中等强度有氧运动，每周至少3天，每周至少150分钟，连续间断不超过2天，抗阻力运动，每周至少2次，鼓励各种肌肉力量训练，负荷和重复数逐渐增加。

（4）糖尿病患者的运动禁忌

1、血糖＞16.7mmol/L禁忌大强度耐力运动。

2、合并各种急性感染。

3、近期出现糖尿病酮症酸中毒，糖尿病非酮症性高渗性综合征，乳酸性酸中毒和糖尿病低血糖症等急性并发症。

4、严重糖尿病肾病，严重眼底病变、新近发生血栓。

5、血糖未得到较好控制（血糖＞14mmol/L）或血糖不稳定。

6、血压＞180mmol/L，经常有脑供血不足。

7、伴有心功能不全，不稳定型心绞痛、心律失常、且活动后加重。

8、出现严重增生性视网膜病变时，避免大强度耐力活动、中高负荷抗阻力运动、冲击用力和爆发用力。

9、出现足部破溃感染时，避免下肢运动等。

表中所示运动量为一个运动单位，相当于消耗80Kcal热量

四、糖尿病的干预步骤

1、机会行筛查：一旦发现空腹血糖≥5.6mmol/L(100mg/dl)，应建议其进行OGTT检测。

2、高危人群筛查

3、从已建立的人群健康档案，流行病学调查和糖尿病筛查时的血糖检测结果中发现需要管理的糖尿病患者。

4、从常规体检发现属于管理范围的糖尿病患。

5、者主动监测：通过健康教育和人群其他途径来筛查。

6、收集社区内已确诊患者的信息，利用家庭访视等机会收集信息。

五、糖尿病干预的评估

通过评估糖尿病管理工作，及时发现实施中的问题并予以解决，保证干预工作计划的顺利实施，提高工作效率，达到糖尿病预期的干预目标和效果，包括糖尿病干预个体或群体的年度评估和阶段性（周期为3-5年）。

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